手術について

心臓手術後の血圧の低下

たとえ心筋保護液を使用しても術前の心臓の機能を 100％保存する事は出来ません。
心臓は、冠動脈に血液が流れ、動いている状態が最も生理的です。心臓手術のために心臓を止めると、心臓のポンプとしての力はすこし減少します。これが手術後の低血圧という状態で表れます。
弱まった心臓から血液が体に十分送り出されず、血圧が低くなる状態を低心拍出量症候群と呼び、この状態の改善のために治療が必要となります。 強心剤心臓の収縮力を高める薬 低心拍出量症候群に陥った心臓の機能を高めるために強心剤を使用します。これにより血圧をより生理的なレベルまで高めます。 胸骨開放 心臓手術後は心臓そのものがむくむ事があります。この場合、胸を閉じてしまうと心臓が圧迫されて心臓の機能が落ちてしまう事があります。この場合胸を閉じず人工膜で覆い、数日後に改めて胸だけを閉じます。 補助循環薬だけでは心臓の機能が保てないとき心臓を機械で助ける装置 強心剤の投与だけでは、心臓の機能を維持できない時にはきわめて危険な状態になります。この時には物理的に心臓の補助をするために、人工心肺のような装置を取り付け、心臓の機能が回復するのを待ちます。通常数日間を必要とします。

血液の固まる力（凝固能）を調節するから

人工心肺は、血液が人工的な管を通り、一旦体の外に出て戻る非生理的な装置です。
血液は、血管内では固まりませんが、一度血管の外に出ると固まる性質を持っています。血液が固まる事を凝固、その性質を凝固能と呼びます。
血液が人工心肺の中で凝固してしまうと、人工心肺が使用できません。そのためヘパリンという薬を使い、人工心肺の中で全く血液が固まらなくします。手術が終了するとプロタミンというヘパリンの効果を打ち消すための薬を使い、再び血液が凝固するようにします。しかし、この薬を使用しても完全に血液の凝固能を元に戻らず、手術後も細かな出血を続きます。この出血は術後数日以内で完全に止まります。

輸血が必要となる理由

１）出血 ２）人工心肺への充填 人工心肺には、体のサイズに応じて回路のサイズが変わります。体重が８ kg以下では、人工心肺回路内に血液を満たします。この場合日赤の献血で得られた血液を使用します。体重が8kg以上であれば人工心肺に血液を充填する必要はなく、晶質液（いわゆる生理食塩水等）を満たします。その場合血液は希釈され薄くなりますが、強い貧血状態でなければ輸血しません。
体重が8kg以上で、術後の出血も少なく強い貧血にならなければ、退院まで輸血を必要としない場合があります。体重が12kg以上の負担の少ない手術の場合は、血液製剤（人、動物の血液から作った薬剤）も使用しないようにしています。
ただし、貧血が強いと血液による全身への酸素の運搬能が低下し、特に脳への影響が懸念されます。無理な無輸血手術は行いません。

輸血合併症
輸血後感染症 （肝炎、エイズ、白血病など）
移植片対宿主病（輸血した血液が攻撃する）

どれくらいの頻度か？日本中で行われる小児の心臓手術は年約1万件。
一回の手術ですかす血液を数本とすると、日本中で数年に一回しか、このような感染症の可能性がないということになります。
血液によって感染する病気があります。代表的なものとして、 B型肝炎、C型肝炎、エイズ、白血病 などです。頻度は数十万分の１です。
また肉親の血液を使用したいという要望に関しては、お断りをしております。 移植片対宿主病 という輸血した血液が輸血されたお子様自身を攻撃するという病気が有り、これは血縁関係が強いほど起こり易いとされている為です。

心臓の周りに血液が溜まってしまう

手術が終わった時に完全に出血を止める事は出来ません。そのため心臓の周りにドレーンという管を入れ、血液が心臓の周りに溜まらないようにします。もしこのドレーンが詰まったら、心臓の周りに血液が溜まり、心臓を圧迫し、心臓の機能を悪くします。この状態を心タンポナーデと呼び、緊急手術でもう一度胸を開け、溜まった血液を取り出す必要が有ります。

不整脈

頻脈脈が速くなる 薬で調節
徐脈脈が遅くなる ペースメーカーが必要 術後心臓の脈が乱れる事が有ります。 通常より速くなることを頻脈と呼び、この場合はほとんど薬で調節可能です。
脈が遅くなることを徐脈と呼びます。薬での調節は困難となります。

房室ブロック

最も問題となる徐脈
心房と心室が電気的に繋がらない状態 心臓の刺激は、心臓の中を走る刺激伝導系と呼ばれる神経によって調節されます。心臓の中の修復の際、特に心室中隔欠損を閉じる場合、この神経を障害する可能性があり、その場合心房と心室の電気的な繋がりが無くなり、収縮がバラバラに起こり、特に心室の１分間に動く回数が減少します。
この場合 ペースメーカー が必要となり、この脈が遅くなる状態が 手術後１～２週間経っても戻らない場合は、ぺースメーカーをお腹に埋め込む手術が必要となります。

心室中隔欠損閉鎖に三尖弁組織を一部利用します

心室中隔欠損を閉鎖する場合、その位置によっては三尖弁の弁組織を使って穴を閉鎖する事が有ります。この場合、三尖弁が変形し逆流が残る事が有ります。
軽度経過観察。正常でも軽度逆流あり
重度弁形成ないし弁置換

心臓に残った空気が頭の血管を閉塞する状態

心臓手術では、心臓が空になり、空気が入ります。確率は極めて低いですが、頭の血管にこの空気が飛んで、脳に障害を残す事が有ります。
この場合、目が覚めない、痙攣、手足が動かない等の症状が出ます。
この合併症の発生は極めて稀ですが、残念ながら、もう一度心臓を開けて中の空気を確認する事は現時点では不可能であり、１００％未然に防ぐ事は出来ません。

人工呼吸、人工心肺による肺への影響

気胸肺が破れる
無気肺肺に痰が溜る
肺炎肺の感染
胸水胸に水が溜る 手術中は、人工呼吸器により鼻ないし口から気管まで入れた管を通して陽圧呼吸（肺に圧がかかる）を行います。普段私たちは陰圧呼吸を行っています。
圧により肺が破れる事があります。この状態を気胸と呼びます。 術後肺へ流れる血液の量が増加し胸に水が溜る事があり、これを胸水と呼びます。
気胸、胸水の治療には、胸に管を留置する処置が必要となります。
またスポンジ状の肺からは、手術後たくさん痰が出ます。これをうまく出せないと気道に痰がつまり、肺まで空気が入らなくなり無気肺となります。 このような場所で細菌感染をおこすと肺炎になります。

横隔神経麻痺横隔膜が動かなくなる
反回神経麻痺声帯周囲が動かなくなる 手術操作の部位によって、神経伝達を障害する可能性があります。主に横隔神経と反回神経がそれにあたります。横隔膜は、息を吸うと下がり、吐くと上がるという呼吸の補助をしますが、神経が麻痺すると横隔膜が全く動かないか、又は、延びて上がってしまう場合が有ります。このためにうまく呼吸が出来ないと呼吸訓練のためしばらく人工呼吸器を外す事ができません。
反回神経が障害されると、声門周囲の動きが悪くなります。一つは声帯そのものが動かず、声がかすれる嗄声となります。もう一つは声門周囲そのものの動きが悪く、ものを飲み込む時に誤嚥してしまう事があります。

手術により細菌に対する抵抗力が落ちると、感染を起こします。特に創感染 、縱隔洞炎 、肺炎等が問題になります。術後は抵抗力が回復するまで３日間抗生物質を使用します。抵抗力を術後早く回復させるためには、早期離床と口からの栄養摂取が大切です。 大きな手術の後大変ですが、お子さんが早く元気になり抵抗力をつけるために、ベッドから離れ体を動かしご飯を食べれるよう、ご家族の方もお子様を勇気づけて上げてください。 創部については、１週間ほどでしっかりと直ります。手術後一旦皮膚がくっつきますと、そこから細菌が入る事はありません。一旦くっついた傷を頻回に消毒する必要はないと考えています。

起こりえる遺残病変

本来手術して直るはずの状態も場合によっては、残ってしまう又は手術後再発してします事があります。
たとえば、心室中隔欠損を閉じて、隙間が残ってしまう。リークと呼びます。
少量経過観察、自然閉鎖を待つ
多量再手術
その他、血管形成後の再狭窄、弁形成後の弁逆流、弁狭窄など。
これは程度により再手術の適応となります。